Медицинская документация клиники должна храниться строго в соответствии с правилами, содержащимися в нормативных актах и образцах медицинской документации и способах ее обработки.
В соответствии с положением о типах, объеме и дизайне медицинской документации, и способе ее обработки запись в документации делается сразу после оказания медицинской услуги (т.е. как можно скорее, а не, например, на следующий день), разборчиво и в хронологическом порядке. На практике запись в медицинской карте должна производиться разборчиво во время посещения пациента или, в исключительных случаях, сразу после его отъезда.
Ответственность за точный учет данных и информации, составляющих содержание медицинской документации, несет лицо, ее готовящее. Для того чтобы сделать медкнижку недорого в Нижнем Новгороде обратитесь в компанию «Единый Медицинский Центр», которая предлагает быстрое оформление всех необходимых документов.
Записи делаются в хронологическом порядке (т.е. от самого раннего, например, первого визита в клинику, до текущего, которому должна быть посвящена последняя запись). Каждая запись в документации должна содержать указание лица, производящего запись. Запись, сделанная в документации, не может быть удалена из нее, а если она была сделана некорректно, она удаляется и включается аннотация о причине ошибки, а также дата и имя лица, сделавшего аннотацию.
К отдельной внутренней письменной документации должны быть приложены следующие документы:
- заявление пациента о разрешении на получение информации о состоянии его здоровья и оказанных медицинских услугах, с указанием имени и фамилии уполномоченного лица и данных, позволяющих связаться с этим лицом;
- заявление пациента о разрешении на получение документации с указанием имени и фамилии уполномоченного лица;
- заявление пациента о согласии на проведение обследования или оказание других медицинских услуг на указанных условиях.
Это заявление содержит идентификационные данные пациента (например, имя, фамилию), предмет разрешения (право на получение информации о состоянии здоровья конкретного пациента), идентификационные данные лица, уполномоченного на получение информации (имя, фамилия, адрес и номер телефона, в качестве данных они позволяют связаться), а также указание поставщика услуг, даты подачи и подписи пациента (с полной дееспособностью) или законного представителя пациента (в случае несовершеннолетнего пациента, недееспособного).