Медицинская документация — это упорядоченный в хронологическом порядке набор данных о состоянии здоровья и болезни пациента и оказанных ему медицинских услугах. Например, информация, проиллюстрированная результатами анализов, рентгеновскими снимками, ультразвуком и т.д.
Медицинская документация может стать документом в юридическом смысле, например, в процессе компенсации за медицинскую ошибку, если содержащаяся в ней правовая информация имеет юридическое значение, например, для определения ущерба, неисправности и т.д. Лица, управляющие медицинским учреждением, должны учитывать, что специфика медицинских повреждений заключается в том, что о них чаще всего сообщают после нескольких лет госпитализации. Если медицинская документация хранится должным образом, ее ценность должна быть высоко оценена как самостоятельное юридическое доказательство и основание для подготовки заключения врача-эксперта, например в судебных процессах о врачебной халатности. Для того чтобы оформить медкнижку в Москве обратитесь в медицинский центр «Скоромедикс», оказывающий оперативное оказание помощи в день обращения.
Неподтверждение действий врача в суде рассматривается как неисполнение этих действий. Однако можно доказать совершенную деятельность другими средствами доказательства, например, показаниями прямых свидетелей события (персонала, других пациентов). Например, для выполнения процедуры с повышенным риском для пациента требуется письменное согласие пациента.
Каждая организация, оказывающая медицинские услуги, обязана:
- вести медицинскую документацию;
- хранить медицинские карты;
- обеспечивать защиту данных, содержащихся в медицинской документации.
Медицинская карта включает:
- личные (идентификационные) данные — любая информация, позволяющая идентифицировать пациента, например, имя, фамилия, адрес;
- конфиденциальные данные (так называемые особо защищенные персональные данные) — информация о здоровье и предоставляемых услугах, генетический код и т.д. Эти данные подлежат особой защите и могут обрабатываться только в исключительных случаях.
Каждый врач обязан обеспечить надлежащее ведение медицинских записей и защитить содержащиеся в них данные от незаконного разглашения. Врач несет ответственность за содержание и правильность записей в медицинской документации, а также за полученное согласие на лечение. Аналогом этого обязательства является право пациента читать эту документацию.
Однако ответственность за вред и ущерб, причиненные раскрытием данных пациента третьим лицам, как правило, несет организация здравоохранения как контролер данных, которая обязана применять технические и организационные меры, обеспечивающие защиту обработки данных до ее сбора.